vendredi 23 novembre 2007
La déprime du professionnel de santé
LEMONDE.FR | 22.11.07
Par Didier Payen de La Garanderie, les anesthésistes-réanimateurs, hôpital Lariboisière Assistance publique-hôpitaux de Paris, faculté Paris 7-Diderot.
Dans Le Monde daté du 13 novembre 2007, un de mes collègues, chef de service d'orthopédie, pousse un cri d'alarme, d'angoisse, sur l'avenir du système de santé et singulièrement de la chirurgie dans le service public.
Responsable du service d'anesthésie-réanimation dans le même hôpital, je suis mandaté par mes collègues pour nourrir la réflexion à la suite de cet article. La lecture conduit d'abord à reconnaître la véracité de beaucoup des éléments cités, qu'il s'agisse de la formation, de la vie de l'équipe chirurgicale, de la pression financière et du principe de précaution. Mais l'analyse qui en est faite nous semble parfois excessive, en tous cas partiale. Un professionnel est d'abord un citoyen, et à ce titre, il subit mais aussi participe à la vie de la nation. Agent du service public, il doit faire vivre en lui de fortes contradictions : citoyen-payeur d'impôts, il perçoit un salaire, fruit de ces impôts ; titulaire de son poste, donc sécurisé quant à l'avenir de son emploi, il ne doit pas perdre de vue la performance.
Dans la santé, la contradiction est forte puisqu'il faut travailler moins (trente-cinq heures), être plus performant (augmentation annuelle d'activité), coûter moins cher (déficit de la Sécurité sociale) en intégrant les progrès coûteux, le tout dans une sécurité maximale voire totale. Tous les professionnels de santé sont confrontés à cette équation sans solution, et chacun, dès lors, peut en concevoir une "déprime" vue par le prisme de son exercice. En tant qu'anesthésiste-réanimateur, donc ayant une vision transversale de l'hôpital, de son fonctionnement (nous intervenons partout), il nous apparaît crucial de rétablir certaines vérités, tout du moins de les expliquer point par point.
– Le principe de précaution serait désormais un problème. Oui, il est devenu majeur, car il y avait des progrès à faire en termes de sécurité. Ils ont été faits et sont encore en cours. On ne peut que s'en féliciter. Mais dès lors que ce principe existe (par exemple prévention des risques d'hépatites, de la "vache folle", du sida, etc.), on peut s'attendre à des excès indépendants de la volonté des professionnels de santé, comme le passage au "tout à usage unique", qui a un coût pharamineux.
– Un chef unique ? Lors d'une complication chirurgicale, si le caractère "anormal" et donc inattendu de la complication est objectivé, il faut déterminer les responsabilités entre les acteurs de la "pièce de théâtre chirurgicale". Ce qui suppose une culture des pratiques professionnelles (protocoles comme lors d'un décollage d'avion), une formation permanente (recyclage et mise à jour), et de l'obtention de la preuve de la bonne pratique. Devant cette nécessité, les acteurs chirurgiens et anesthésistes ont forcément des approches différentes, et l'on conçoit mal que le regroupement de toute l'équipe sous la responsabilité du seul chirurgien chef de service ou de pôle [comme le suggérait le professeur Laurent Sedel dans Le Monde], puisse garantir l'objectivité. C'est donc bien l'association de compétences, provenant de services et de spécialités différents qui garantit l'objectivité. A titre d'exemple qui aurait pu être cité, l'hôpital Lariboisière reçoit un grand nombre d'hémorragies du post-partum (saignement grave après l'accouchement), situation parfois dramatique et menaçant la vie d'une maman récente. Le caractère multidisciplinaire de la prise en charge (obstétricien, radiologue interventionnel, anesthésiste-réanimateur, urgentiste du SAMU, biologiste), sans compter l'ensemble des paramédicaux, a permis le succès de cette prise en charge. Le concept d'un chef unique ne s'est jamais imposé pour une meilleure efficience, et serait sans doute un frein. L'évaluation des pratiques médicales est très bien acceptée par les professionnels, à la condition expresse qu'elle ait un contenu et une logique garantis par des auditeurs "du métier".
– L'équipe chirurgicale. La notion d'équipe est effectivement primordiale, mais elle tend à se diluer dans les arcanes d'un droit du travail et de conventions collectives prenant davantage en compte les droits des agents que leurs missions. De plus, la grille des salaires est fixée, quelle que soit la performance de l'agent. Enfin, la motivation d'un agent dans une équipe passe par la reconnaissance de ses tâches et de la qualité de son travail, et les possibilités d'évolution de carrière. Ces points étant absents de notre système, l'usure ne tarde pas à gagner, même les meilleurs. Dès lors, nous ne croyons pas que "redonner le pouvoir aux chirurgiens" soit une solution de progrès. Les anesthésistes-réanimateurs, éclatés dans les différents services de chirurgie, n'auraient plus de référent professionnel, de garant de leur qualité médicale et de leurs conditions de travail. C'est au contraire, en regroupant il y a bien longtemps les anesthésistes en département, que cette spécialité a progressé, qu'elle est devenue attractive pour les plus jeunes. Cette attractivité résulte de la diversité d'exercice (plusieurs types de chirurgies ou de techniques), de la possibilité d'une activité de recherche de bon niveau, d'une convivialité et d'un soutien moral dans les épreuves de cette vie professionnelle à hauts risques.
– L'organisation du travail. On ne peut pas laisser croire à nos compatriotes que les cas bénins "n'intéressent pas" les anesthésistes. On doit plutôt faire comprendre qu'à 17 heures débute la garde de nuit d'urgence anesthésique, et que deux anesthésistes doivent assurer la prise en charge en urgence interventionnelle de tous les patients qui en ont besoin dans l'hôpital. Tout le monde verra bien la nécessité de hiérarchiser ces urgences, pour que le "vital" passe avant le reste. Au mieux des intérêts du patient. Ce n'est donc pas un choix d'intérêt médical, mais certainement de logique médicale. Bien que ce soit difficile, il faut éviter de voir l'hôpital et l'urgence à travers sa seule spécialité, mais plutôt comme un ensemble de moyens disponibles à mettre en adéquation avec les besoins. Une collégialité des corps de métiers, des responsables de structures, et des administratifs peut seule assurer le succès pour le patient. Autrement dit, le management doit l'emporter sur la notion de pouvoir
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